Cómo recabar datos sobre el paciente

Posted on septiembre 28, 2013 by

Interrogatorio

En la práctica diaria el médico radiólogo está alejado del paciente la mayor parte del tiempo, con algunas excepciones como la ecografía y la radiología contrastada o algunos períodos como la residencia, donde hay más cercanía. El resto del tiempo el radiólogo está informando estudios frente a un negatoscopio o una computadora. Lo único que tiene del paciente, además de las imágenes son los datos que otros han recabado.

El radiólogo que trabaja en hospitales o instituciones con internación tiene siempre la posibilidad de consultar con los médicos tratantes, revisar la historia clínica o ir hasta donde se encuentra el paciente para hacerle las preguntas necesarias. Pero el médico de las instituciones donde los pacientes se atienden de forma ambulatoria (centros de diagnóstico) no cuenta con esta posibilidad, es probable que no vuelva a ver al paciente y en general no conoce al médico tratante que ha solicitado el estudio.

La idea es, entonces, brindar algunas variantes útiles para recabar datos del paciente en el momento en que nos encontramos frente al estudio. Informar un estudio sin datos clínicos, antecedentes o sin saber qué se quiere descartar implica desde ya un error, ya que nuestro informe no estará dirigido hacia donde es necesario.

  1. Leer atentamente la orden médica, ya que en muchos casos cuenta con el diagnóstico o con aquello que el médico tratante pretende descartar a través del estudio.
  2. Entrenar a los médicos (en general residentes) y técnicos radiólogos que trabajan en las consolas de tomografía y resonancia. Ellos deben tener en claro cuáles son las cosas que no pueden dejar de preguntar y cuáles son los datos que el médico informante necesita. Ejemplo: fecha de comienzo de los síntomas, antecedentes quirúrgicos, enfermedades concomitantes, síntoma principal, marcación de las lesiones palpables.
  3. Todo aquello que se le pregunta al paciente debe quedar registrado por escrito de modo que llegue al médico informante.
  4. Realizar planillas con preguntas claras y precisas que los pacientes puedan completar en la sala de espera. Pueden contar con gráficos para que el paciente marque el sitio de dolor, preguntas simples a contestar marcando con una X las opciones, etc. En la web se pueden encontrar algunas de estas planillas. Lo más importante es ir modificándola a medida que sea necesario, para lograr una mayor precisión.
  5. Contar siempre con un teléfono del paciente para poder llamarlo en caso de ser necesario preguntarle alguna otra cosa. En general esto lo pueden realizar quienes se ocupan de la “recepción” de los pacientes, es decir, el personal administrativo de las instituciones. Es necesario que el teléfono haya sido confirmado. Esto es útil tanto para el momento en que estamos informando como para el seguimiento de casos.
  6. Pedir al paciente los exámenes previos, de todo tipo, que se le hayan hecho. Es una manera de contar con una parte de la historia clínica del paciente y tener datos objetivos. Es también útil a la hora de controlar diferentes patologías.

El informe es una respuesta a una pregunta que realiza el médico tratante, es un dialogo con él. Por lo tanto necesitamos datos a la hora de informar. Si no, no estaremos respondiendo a esa pregunta, lo que será muchas veces como no haber dicho nada. Además conocer la clínica del paciente permitirá que le demos mayor o menor relevancia a ciertos hallazgos de la imagen.

La obtención de datos del paciente es imprescindible a la hora de realizar el informe.

Acá hay algunos ejemplos de planillas de interrogatorio para distintas áreas.

cuestionario      cuestionario2

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