Pseudoaneurisma de arteria pulmonar
Pseudoaneurisma de arteria pulmonar
REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE BIBLIOGRAFIA
Resumen
Los pseudoaneurismas de arterias pulmonares periféricas constituyen una patología poco frecuente que puede estar vinculada a diferentes causas y se asocian a ruptura y hemoptisis, con altas tasas de mortalidad. Una de las causas descriptas, aunque infrecuente, se debe al uso de catéter Swan Ganz. Reportaremos el caso de una paciente que durante su internación, en el postquirúrgico inmediato, presentó un episodio de hemoptisis. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se realizó un estudio de tomografía computada en el que fue detectado un pseudoaneurisma de la rama basal anterior de la arteria pulmonar derecha, que luego de haber descartado otras causas se atribuyo a una complicación del Swan Ganz usado durante la cirugía. A la paciente se le realizó angiografía digital para confirmar el diagnóstico y fue tratada mediante la colocación de coils.
Palabras clave: pseudoaneurisma, hemoptisis, Swan Ganz, tomografía computada.
Introducción
Los catéteres arteriales pulmonares con balón, introducidos en 1970 por Swan at al. (1) han sido utilizados como método de monitoreo hemodinámico de los pacientes en estado crítico. Aunque usualmente es un procedimiento seguro, una variedad de complicaciones han sido reportadas (2), entre las que se describe la formación de pseudoaneurismas.
El objetivo de esta presentación es mostrar una de las complicaciones del uso de catéter de Swan Ganz, que si bien es infrecuente, debe ser tenida en cuenta al momento de valorar probables causas de hemoptisis en pacientes que tienen o han tenido un catéter recientemente. El uso de Angiotomografía Computada Multidetector (AngioTCMD), con un protocolo de opacificación de las arterias pulmonares, nos permite realizar con certeza este diagnóstico, pudiendo descartar otros (TEP, hemorragia pulmonar, etc.). El poder arribar a un diagnóstico preciso permite realizar un tratamiento vía cateterismo, con embolización del pseudoaneurisma.
Presentación del caso
Se presenta a la consulta una paciente de sexo femenino, de 80 años de edad, que es internada para un reemplazo total de cadera debido a un antecedente de fractura de cuello femoral. Durante el postquirúrgico inmediato intercurre con un episodio de hemoptisis, sin disnea ni descompensación hemodinámica, teniendo como único antecedente la colocación durante la cirugía de un catéter de Swan Ganz, el que fue necesario dado el estado cardiovascular de la paciente (insuficiencia cardiaca con un deterioro severo de la función del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral y estenosis aórtica). En base a la clínica y los antecedentes se llega a la sospecha de TEP y se le realiza una ecografía doppler de miembros inferiores que resulta negativa y una radiografia simple de torax en la que se visualiza una opacidad paracardiaca derecha. Se decide entonces la realización de una AngioTCMD, que se efectúa en equipo de 64 hileras de detectores, administrando contraste endovenoso a razón de 4 ml/seg, con un protocolo para visualización de arterias pulmonares utilizando disparo automático y con un umbral de 200 Unidades Hounsfield.
El examen realizado no demostró la presencia de TEP, pero si puso de manifiesto una opacidad en vidrio esmerilado de bordes imprecisos compatible con hemorragia alveolar asociada a otra imagen redondeada, en íntimo contacto con la rama basal anterior de la arteria pulmonar derecha, de igual densidad que el pool vascular pulmonar. Se efectuaron reconstrucciones multiplanares, en proyección de máxima intensidad (MIP) y tridimensionales. Teniendo en cuenta el antecedente reciente de cateterismo pulmonar realizado, se arribó al diagnóstico de pseudoaneurisma del ramo arterial mencionado, probablemente como complicación de la colocación del catéter de Swan Ganz.
Se procedió, luego, a la realización de una angiografía digital de arterias pulmonares, la que confirmó la presencia del pseudoaneurisma de la arteria anterobasal del lóbulo inferior derecho y se practicó su embolización con coils fibrados y posterior control angiográfico que demuestra exclusión total del aneurisma.
La paciente evolucionó sin complicaciones luego del último procedimiento, siendo dada de alta en buen estado general.
Discusión
Desde su introducción en 1970 el catéter de Swan Ganz ha sido ampliamente utilizado, transformándose en una parte indispensable del cuidado de pacientes en estado crítico y del manejo quirúrgico (3). Se han observado múltiples complicaciones, siendo las más frecuentes las arritmias, en alrededor del 69% de los pacientes (2). Existen otras complicaciones, que se dividen en aquellas que se vinculan a la introducción del catéter por un acceso vascular (laceración arterial, neumotorax, lesión del nervio frénico, embolia gaseosa, etc.) y aquellas vinculadas al catéter en sí mismo (infección, daño valvular, trombosis, infarto pulmonar, etc.)(3). La ruptura de una arteria pulmonar ocurre en 0,001 a 0,47 % de los casos, con una mortalidad estimada entre el 45 y 65 %. En estos casos la muerte ocurre por hemoptisis masiva (4). En un estudio prospectivo realizado en 500 pacientes que fueron cateterizados, se observaron complicaciones en 126 casos, de las cuales solo 23 (4,4%) fueron graves. De estas últimas sólo 8 casos se asociaron a hemoptisis masiva e infiltrados pulmonares en la placa de torax (5), lo que denota la baja frecuencia de esta complicación.
Existen una serie de factores predisponentes para que ocurra la ruptura vascular, destacándose entre ellos la anticoagulación, hipertensión pulmonar, tratamiento prolongado con corticoides, hipotermia durante la cirugía, manipulación cardíaca intraquirúrgica, edad mayor a 60 años y sexo femenino (2-3-4). Los mecanismos de lesión propuestos, vinculados al uso de catéteres arteriales, son varios. Entre ellos se destacan los siguientes: un aumento de la presión intra-balón que supera la distensibilidad de la pared vascular y la perforación vascular inducida directamente por la punta del catéter sobre la pared del vaso, más frecuente en aquellos de pequeño calibre (3). Más allá de cuál sea el mecanismo, la formación de pseudoaneurismas tras la introducción del catéter ha sido descripta como una complicación extremadamente infrecuente en los artículos citados.
Existen otras causas de ruptura-pseudoaneurisma de arterias pulmonares entre las que podemos mencionar a la tuberculosis (el denominado pseudoaneurisma de Rasmussen), los micetomas, la sarcoidosis y una serie de condiciones predisponentes como la fibrosis quística, hipertensión pulmonar y malformaciones arteriovenosas (6). Debemos destacar que los pacientes que padecen tuberculosis tienen un riesgo mayor que la población general de desarrollar pseudoaneurismas (6). El aneurisma traumático no asociado a Swan Ganz es otra causa a valorar, aunque de infrecuente aparición, con sólo 12 casos reportados en la literatura (7).
La presentación clínica típica de esta patología es la hemoptisis en primer lugar con aparición de un infiltrado de márgenes poco definidos en la placa de torax, indistinguible en primera instancia de un infarto pulmonar (8), con una zona central más densa persistente, que corresponde al pseudoaneurisma en sí mismo (3). Este infiltrado, de límites más definidos, rodea al ramo pulmonar que contuvo al catéter y ha sido visualizado hasta siete meses después del episodio de hemoptisis (8).Típicamente el cuadro se presenta dentro de las 24 horas de la cateterización, existiendo aislados casos en los que se presenta entre 2 y 14 días más tarde (2). La localización en la arteria pulmonar derecha es más frecuente ocurriendo en un 93% de los casos, usualmente en los lóbulos medio e inferior (3).
El siguiente paso diagnóstico propuesto es la AngioTCMD con protocolo de opacificación de las arterias pulmonares (3), ya que no sólo permite reconocer un pseudoaneurisma sino descartar otras posibles causas de hemoptisis (9-10) ya mencionadas y planificar la embolización (9).
Si bien esta patología, como ya mencionamos, presenta una alta mortalidad, cercana al 70%, la embolización por catéterismo se ha transformado en el tratamiento de elección llevando a una disminución de la morbi-mortalidad al mismo tiempo que confirma el diagnóstico (3) y ha desplazado a la otra opción terapéutica, usada anteriormente, que era la resección pulmonar (lobectomía) (4-11). La angiografía es el método de referencia en el diagnóstico de los pseudoaneurismas (3) y permite la colocación de coils dentro de la luz del saco aneurismático, excluyéndolo de la circulación (4-6).
Conclusión
El uso de catéter de Swan Ganz se ha transformado en una herramienta indispensable para el manejo de pacientes en estado crítico y durante las cirugías. La ruptura de una arteria pulmonar periférica con la formación de un pseudoaneurisma es una complicación rara pero potencialmente fatal. La realización de AngioTCMD permite su diagnóstico preciso y facilita la posterior realización de una angiografía pulmonar con embolización con coils, que se ha transformado en el tratamiento de elección. El diagnóstico temprano mediante AngioTCMD en un paciente que ha tenido un catéter y hemoptisis es fundamental para la buena evolución de esta patología.
Bibliografía
1- Swan H, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man using a flow directed balloon tipped catheter. New England Journal of Medicine 1970; 283:447–451.
2- Dieden J, Friloux L, Renner J. Pulmonary artery false aneurysms secondary to Swan Ganz pulmonary artery catheters, AJR 1987; 149 : 901-906.
3- Poplausky M, Rozemblit G, Rundback J, Crea G, Maddineni S, Leonardo R. Swan Ganz catheter-induced pulmonary artery pseudoaneurysm formation : thee cases reports and a review of the literature, Chest 2001; 120: 2105-2111.
4- Ferretti G, Thony F, Link K, Durand M, Wollschlager K, Blin D, et al. False aneurysm of the pulmonary artery induced by Swan Ganz catheter: clinical presentation and radiologic management, AJR 1996; 167: 941-945.
5- Boyd K, Thomas S, Gold J, Boyd A. A prospective study of the complications of pulmonary catheterizations in 500 consecutive patients, Chest 1983; 84: 245-249.
6- Sbano H, Mitchel A, Ind P, Jackson J. Peripheral pulmonary artery pseudoaneurysms and massive hemoptysis, AJR 2005; 184:1253-1259.
7- Savage C, Zwischenberger J, Ventura K, Wittich G. Hemoptysis secondary to pulmonary pseudoaneurysm 30 years after gunshot wound, The annals of thoracic surgery 2001; 71: 1021-1023.
8- Davis S, Neithamer C, Schreiber T, Sos T. False pulmonary artery aneurysm induced by Swan Ganz catheter: diagnosis and embolotherapy, Radiology 1987; 164: 741-742.
9- Bruzzi J, Rémy Jardin M, Delhaye D, Teisseire A, Khalil C, Rémy J. Multi-detector row CT of hemoptysis, Radiographics 2006; 26: 3-22.
10- Khalil A, Fartoukh M, Tassart M, Parrot A, Marsault C, Carette M. Role of MDCT in identification of the bleeding site and the vessels causing hemoptysis, AJR 2007; 188: W117-W125.
11- Block M, Lefkowitz T, Ravenel J, Leon S, Hannegan C. Endovascular coil embolization for acute management of traumatic pulmonary artery pseudoaneurysm, Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2004; 128: 784-785.
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