Cada vez con mayor frecuencia, el médico radiólogo se enfrenta a un hallazgo que nadie buscó: una pequeña masa suprarrenal descubierta de manera incidental en un estudio de tomografía computada (TC) solicitado por otro motivo. Se calcula que esta situación ocurre en aproximadamente el 4 al 5% de todos los estudios de TC abdominopelviana, y su prevalencia aumenta con la edad. De ahí que el término incidentaloma suprarrenal haya ganado protagonismo en la práctica radiológica cotidiana.
La inmensa mayoría de estas lesiones son benignas. En pacientes sin antecedentes de malignidad, el diagnóstico más frecuente es el adenoma suprarrenal, que representa alrededor del 75% de los incidentalomas. Sin embargo, la posibilidad —aunque estadísticamente pequeña— de que una masa suprarrenal corresponda a una metástasis, a un carcinoma corticosuprarrenal o a un feocromocitoma, obliga al radiólogo a conocer con precisión los criterios diagnósticos que permiten caracterizarla de manera confiable y evitar procedimientos innecesarios.
En este artículo sumario les proponemos un recorrido por el tema: desde la anatomía y la fisiología de las glándulas suprarrenales hasta la evolución histórica de los métodos de imagen utilizados para el estudio del adenoma, con especial atención a los avances de las últimas décadas. El lector encontrará aquí no sólo los fundamentos clásicos —la densitometría en TC sin contraste y el cálculo de washout o lavado de contraste—, sino también las discusiones más recientes que desafían paradigmas vigentes por más de veinte años, y las tecnologías emergentes como la TC de doble energía, que prometen simplificar el algoritmo diagnóstico sin sacrificar precisión.
Anatomía y función de las glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales son órganos pares retroperitoneales situados en el espacio perirrenal, alojadas junto al polo superior de cada riñón, rodeadas de tejido adiposo. En conjunto pesan entre 4 y 6 gramos cada una y miden aproximadamente 3 a 5 centímetros en su eje mayor. A pesar de su pequeño tamaño, su irrigación es extraordinariamente rica: reciben ramas de la arteria frénica inferior, de la aorta directamente y de la arteria renal, lo que las convierte en uno de los órganos con mayor flujo sanguíneo por gramo de tejido en el cuerpo humano.
La forma difiere entre ambos lados, dato relevante para el radiólogo: la glándula derecha es típicamente piramidal o triangular, encajada entre el polo superior del riñón derecho, el lóbulo hepático derecho y la vena cava inferior; la izquierda adopta una morfología semilunar o de semiluna, de mayor superficie y más cercana al cuerpo del páncreas, la arteria esplénica y el estómago. Esta asimetría morfológica es normal y no debe interpretarse como patológica en los estudios de imagen.
Desde el punto de vista funcional, la glándula suprarrenal es en realidad dos órganos embriológica y funcionalmente distintos, fusionados en una sola estructura. La corteza suprarrenal, de origen mesodérmico, constituye aproximadamente el 80–90% del volumen glandular y se organiza en tres zonas concéntricas bien diferenciadas. La zona glomerulosa, la más externa, es la única productora de aldosterona, el mineralocorticoide que regula el balance de sodio y potasio y, por ende, la presión arterial, bajo el control del sistema renina-angiotensina. La zona fasciculada, la más amplia, sintetiza cortisol, el glucocorticoide mayor, cuya secreción es estimulada por la ACTH hipofisaria y regula el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, la respuesta inmune y la reacción al estrés. La zona reticular, la más interna de la corteza, produce andrógenos suprarrenales —principalmente DHEA y androstenediona—, con papel relevante en el desarrollo puberal y en la regulación del eje sexual.
La médula suprarrenal, de origen ectodérmico (derivada de la cresta neural), ocupa el centro de la glándula y puede considerarse un ganglio simpático especializado. Sus células cromafines secretan catecolaminas —adrenalina en su mayor parte, y noradrenalina— en respuesta a estímulos del sistema nervioso autónomo, mediando la respuesta de lucha o huida.
Esta doble naturaleza embriológica explica directamente el espectro de tumores que surgen en la glándula. Los adenomas —el hallazgo más frecuente en la práctica radiológica cotidiana— son neoplasias benignas de la corteza, y su rasgo diagnóstico más característico es precisamente su contenido lipídico intracelular, reflejo de las grandes reservas de colesterol que las células corticales acumulan como precursor hormonal. Esta grasa intracelular es la base fisiopatológica de todos los criterios densitométricos que se analizarán en las secciones siguientes. Los feocromocitomas, en cambio, son tumores de la médula, sin contenido lipídico significativo y con un comportamiento dinámico completamente diferente en la tomografía contrastada. Esta diferente arquitectura está relacionado con el el fundamento de la semiótica radiológica suprarrenal.
Métodos de estudio del adenoma suprarrenal: evolución y criterios diagnósticos
El primer gran avance en la caracterización radiológica del adenoma suprarrenal fue conceptualmente sencillo: los adenomas corticales acumulan grandes cantidades de lípidos intracelulares —principalmente colesterol y sus ésteres, materia prima para la síntesis hormonal— y esa grasa reduce la densidad del tejido medida en unidades Hounsfield (UH) en la TC sin contraste. Las lesiones malignas y las metástasis, en cambio, tienen escaso contenido lipídico y se presentan con densidades más elevadas.
El umbral de 10 UH se consolidó como el estándar de referencia a partir de un metaanálisis de múltiples series publicado a fines de los años noventa: una masa suprarrenal con densidad igual o inferior a 10 HU en TC sin contraste tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de adenoma. Alta especificidad significa que cuando se cumple el criterio, el diagnóstico es casi seguro; la limitación está en la sensibilidad: hasta el 30% de los adenomas son lipídicamente pobres y superan este umbral, requiriendo evaluación adicional.
Para los adenomas lipid-poor —aquellos con densidad basal mayor a 10 UH—, la solución llegó con la observación de que los adenomas corticales lavan el medio de contraste yodado de manera mucho más rápida que las lesiones malignas. El fenómeno se debe a diferencias en la vascularización y en las características del intersticio tumoral. Los adenomas tienen capilares fenestrados con lavado rápido; las metástasis y los carcinomas retienen el contraste más tiempo en espacios intersticiales amplios.
El protocolo de TC con washout («lavado») consiste en tres fases: basal sin contraste, portal a los 60–70 segundos, y diferida a los 15 minutos. Con esos tres valores se calculan dos índices: washout absoluto ( (UH portal − UH diferida) / (UH portal − UH basal) × 100)) y washout relativo ((UH portal − UH diferida) / HU portal × 100)). El washout relativo se utiliza cuando no se dispone de una fase basal. Se considera diagnóstico un valor de washout absoluto mayor o igual a 60% o un valor de washout relativo mayor o igual a 40%.
El trabajo de Korobkin et al. (1998) demostró que a los 15 minutos post-contraste, adenomas y no-adenomas podían diferenciarse con sensibilidad y especificidad del 96% usando un umbral de atenuación de 37 HU en la fase diferida. El estudio de Caoili et al. (2002) combinó ambas estrategias —basal y washout— en un protocolo unificado que alcanzó una sensibilidad del 98% y especificidad del 92% en 166 masas. Este protocolo se convirtió en estándar y fue incorporado a las guías del ACR en 2017.
Las guías del American College of Radiology de 2017 (Mayo-Smith et al.) sistematizaron toda esta evidencia en un algoritmo de decisión. El punto de entrada es la densidad basal: si la masa mide ≤10 HU, es un adenoma lipid-rich y no requiere más estudio. Si supera ese umbral, se indica el protocolo de washout; un APW ≥60% o RPW ≥40% confirma adenoma. El tamaño también integra el algoritmo: masas >4 cm tienen mayor probabilidad de malignidad y merecen conducta más activa independientemente de los valores densitométricos.
El talón de Aquiles del protocolo clásico es la necesidad de tres fases, con la consiguiente dosis de radiación adicional y la complejidad logística. La TC de doble energía (DECT) ofrece una alternativa prometedora al caracterizar los tejidos mediante la adquisición simultánea a dos niveles de energía, permitiendo calcular en una única fase portal: la atenuación virtual sin contraste (VNC), la fracción grasa tisular y la densidad de yodo.
El estudio de Loonis et al. (2023) sobre 139 lesiones demostró que la fracción grasa ≥23,8% alcanza 59% de sensibilidad con 100% de especificidad para adenoma, superando a la atenuación VNC. La combinación de fracción grasa ≥23,8% o ratio de realce relativo ≥214% sube la sensibilidad al 68% manteniendo especificidad del 100%, todo sin necesidad de fase basal ni diferida.
Diagnósticos diferenciales del adenoma suprarrenal
El adenoma es la lesión suprarrenal más frecuente, pero no es la única. El radiólogo que evalúa una masa suprarrenal debe tener presente un espectro de diagnósticos alternativos que pueden superponerse morfológicamente con el adenoma, especialmente cuando la lesión es lipid-poor o presenta características atípicas. La clave diagnóstica —como en toda la radiología— está en integrar los hallazgos de imagen con el contexto clínico y los datos bioquímicos.
Entre todos los diagnósticos diferenciales, el feocromocitoma merece mención especial porque es el que más consecuencias tiene si se pasa por alto. Puede presentarse con densidades variables, realce intenso y heterogéneo, y —como demostraron múltiples estudios incluyendo una metaanálisis de 2018— hasta el 47% cumple criterios de washout para adenoma cuando se aplica el protocolo clásico. En lesiones menores de 3 cm esa tasa puede llegar al 80%. La consecuencia práctica es clara: toda masa suprarrenal con densidad mayor a 10 HU requiere determinación de metanefrinas en plasma u orina fraccionadas antes de cualquier biopsia o procedimiento quirúrgico, independientemente del resultado del washout.
El carcinoma corticosuprarrenal (ACC) es infrecuente —incidencia de 1–2 casos por millón de habitantes al año— pero de pronóstico sombrío cuando se diagnostica tardíamente. Su principal señal de alarma en imagen es el tamaño: las guías del ACR recomiendan considerar resección quirúrgica directa sin biopsia previa en toda masa mayor de 4 cm sin antecedente de malignidad extraadrenal conocida. Morfológicamente suele ser grande, heterogéneo, con áreas de necrosis y calcificaciones, y puede presentar extensión a la vena cava.
En pacientes con neoplasia extraadrenal conocida, la probabilidad pretest de malignidad adrenal cambia radicalmente. Sin embargo, incluso en este escenario la mayoría de las masas adrenales son adenomas benignos. La clave es que en este contexto el washout y la densitometría mantienen su utilidad, pero deben complementarse con PET-CT cuando persiste la duda, dado que las metástasis adrenales tienden a ser FDG-ávidas con captación superior al hígado. Merece destacarse que las metástasis verdaderamente aisladas e incidentales en pacientes sin otra enfermedad diseminada son extraordinariamente raras.
Conclusión
El adenoma suprarrenal es, en la práctica cotidiana del radiólogo, un hallazgo con el que se convive: aparece sin ser buscado, en estudios pedidos por motivos completamente ajenos a la glándula, y exige una respuesta diagnóstica precisa que evite tanto la sobreinvestigación de lesiones benignas como el pasaje inadvertido de una patología maligna o funcionante.
Lo que este artículo ha intentado recorrer es la evolución de esa respuesta a lo largo de más de cuatro décadas. El camino comenzó con la observación de que los adenomas corticales acumulan lípidos intracelulares y que esa grasa se traduce en densidades bajas en TC sin contraste —el hallazgo elemental que dio origen a todos los criterios diagnósticos posteriores. Luego vino la comprensión del comportamiento dinámico del contraste: los adenomas lavan rápido, las lesiones malignas retienen. Esa observación construyó el protocolo de washout que dominó la práctica durante más de veinte años y que las guías del ACR formalizaron en 2017.
En los últimos años este protocolo de washout ha sido cuestionado y se han propuesto otras formas de valorar las lesiones suprarrenales y diagnosticar los adenomas.
Podrán encontrar aquí abajo la bibliografía correspondiente ordenada según los años de publicación de los artículos seleccionados, desde los más antiguos hasta los más recientes.
Bibliografía:
CT Time-Attenuation Washout Curves ofAdrenal Adenomas and Nonadenoma (1998)
Adrenal Masses: Characterization with Combined Unenhanced and Delayed Enhanced CT (2002)
Manejo y diagnóstico del incidentaloma suprarrenal (2011)
Washed up: the end of an era for adrenal incidentaloma CT (2023)
