Resolución de casos
Haremos hoy una resolución de los casos presentados, utilizando un método que será explicado para cada caso en particular. Tengan en cuenta que el método que se utiliza es más importante aún que la resolución, ya que nos permitirá resolver muchos otros casos. Necesitaremos: una base de conocimientos previa, una descripción lo más exacta posible de cada proceso, diagnósticos presuntivos y material bibliográfico a consultar.
Para la descripción de la lesión habremos de responder las siguientes preguntas:
- ¿Dónde se ubica la lesión? (en el hueso – epífisis, metáfisis, diáfisis, cortical, medular- , en el espacio articular, en las partes blandas)
- ¿Cuál es la forma de la lesión?
- ¿Cómo son los bordes de la lesión?
- ¿Qué densidad o intensidad de señal tiene?
- ¿Cuál es la edad del paciente? (fisis abierta o cerrada, lesiones por grupos etarios)
- ¿Cuál es la signo-sintomatología del paciente?
Caso número uno
En las imágenes vemos afectación de ambas superficies óseas en cada articulación y del espacio entre ellas interpuesto, por lo cual decimos que la lesión afecta al espacio articular.
La lesión no tiene una forma definida ni contornos precisos.
Se aprecian áreas hiperdensas intraarticulares y periarticulares asociadas a múltiples erosiones.
Es un paciente varón de 55 años con dolor y dificultad para deambular de larga data.
Concluímos que estamos ante una patología articular, con depósitos hiperdensos y erosiones óseas. Veamos los siguientes gráficos:
Teniendo en cuenta la descripción y los gráficos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
- Osteocondromatosis sinovial
- Artritis reumatoidea
- Sinovitis vellonodular pigmentada
- Artritis gotosa
- Artropatía amiloide
Dada la afectación multiarticular se sospecha una artritis, y como complemento diagnóstico se le solicita al paciente un laboratorio de rutina en el que se descubre un aumento del ácido úrico.
Con este conjunto de datos concluimos en que el diagnóstico definitivo es ARTRITIS GOTOSA .
Algunos artículos para leer:
1. Nonseptic Monoarthritis: Imaging Features with Clinical and Histopathologic Correlation
2. Imaging of Intraarticular Masses
Caso número dos
Tenemos una lesión ósea yuxtacortical con extensión endomedular, excéntrica, localizada en la región metafiso-diafisaria proximal de la tibia, de contornos lobulados y geográficos, con margen escleroso. La lesión es hipodensa en tomografía y de señal heterogénea en resonancia magnética.
Dada la edad de la paciente (19 años), el dolor referido, la ubicación en la tibia y la descripción anterior, planteamos los siguientes diagnósticos:
- Fibroma no osificante
- Quiste óseo aneurismático
- Tumor de células gigantes
- Displasia fibrosa
- Granuloma eosinófilo
- Fibroma condromixoide
- Osteoblastoma
- Adamantinoma
- Sarcoma
La lista es extensa y para su revisión sugerimos la lectura de los capítulos 2 y 3 del libro «Radiología del esqueleto» de Helms. Allí aparece una clasificación denominada «fegnomashic» que nos ayudará a sugerir y descartar diagnósticos.
En muchos de los casos de lesiones óseas de este tipo, la experiencia es la única herramienta que nos permite a veces arriesgar un diagnóstico, dado que las lesiones se superponen entre sí y no hay signos fiables que nos permitan decidirnos por una u otra. Debemos tener en cuenta que nuestra mayor tarea como médicos radiólogos es separar las lesiones entre aquellas que deben ser valoradas anatomopatológicamente y aquellas que no deben ser tocadas y sólo controladas. En este caso, la clínica de la paciente fue el principal elemento que nos llevó a sugerir una valoración de la histología de la lesión. Por el aspecto imagenológico descartamos el tumor de células gigantes, el quiste óseo aneurismático, el adamantinoma, la displasia fibrosa, el granuloma eosinófilo, el osteoblastoma y el sarcoma. Sin embargo nos quedan dos lesiones aún: el fibroma no osificante y el fibroma condromixoide.
La valoración de la anatomía patológica dio como resultado un FIBROMA CONDROMIXOIDE, cuya microscopía podemos ver a continuación:
Algo para leer al respecto:
Cortical Lesions of the Tibia: Characteristic Appearances at Conventional Radiography
Sugerimos también la lectura del capítulo correspondiente a fibroma condromixoide de los libros: «Diagnóstico por imágenes musculoesquelético: enfermedades no traumáticas» de Manaster y Roberts, y «Tumores óseos» de Dahlin.
