Tromboembolismo pulmonar agudo

Posted on September 1, 2015 by

Tromboembolismo pulmonar agudo

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La embolia pulmonar es una afectación frecuente y una importante causa de muerte; si su diagnóstico y tratamiento no son veloces y precisos conlleva una alta tasa de mortalidad. Por esta razón los médicos radiólogos de guardia y sus técnicos deben estar entrenados para realizar y diagnosticar esta patología con precisión cuando se les presenta.

Los síntomas clínicos de la embolia de pulmón son inespecíficos, dado que se superponen con los de otros trastornos cardiopulmonares como el asma, el enfisema, el infarto de miocardio, el edema pulmonar, la neumonía y el neumotórax.  Otros análisis como el dímero D, los gases en sangre  o la placa simple de tórax tampoco aportan datos específicos. Estas razones son las que llevan a realizar estudios que puedan diagnosticarlo con una alta precisión, para poder implementar el tratamiento adecuado.

Los avances técnicos en tomografía y la existencia de tomógrafos helicoidales multidetector han convertido a la angiotomografía de tórax en la principal técnica diagnóstica. Para los casos en los que no está disponible en las guardias, existen otros métodos como la gammagrafía ventilación-perfusión (V/Q), la angiografía pulmonar y la angiorresonancia, entre otros. La tomografía tiene además la ventaja de poder descartar otras causas con la misma sintomatología, por su posibilidad de adquirir grandes volúmenes en corto tiempo y por su alta calidad de imagen. La tomografía nos brinda una alta certeza diagnóstica, pudiendo localizar con gran exactitud la ubicación de los trombos.

Para realizar este tipo de estudios se necesita tener un equipo entrenado que siga reglas precisas respecto de la cantidad de contraste, el kilovoltaje, el espesor de corte y otros factores. Es conveniente que los protocolos estén grabados en el equipo para facilitar su realización. Las imágenes deben adquirirse desde el diafragma hacia el vértice pulmonar, para reducir los artefactos respiratorios sobre las áreas de mayor interés. Inclusive existen protocolos denominados “Triple rule-out” para evaluar las coronarias, la aorta y las arterias pulmonares en el mismo estudio. Podrán leer sobre estas cuestiones en los artículos que citamos al final.

Lo siguiente es saber cómo interpretar las imágenes de manera adecuada. Para esto, en principio, debemos hacerlo en el monitor y revisar la totalidad de las imágenes con lentitud; analizar de una placa sería imposible dado que no pueden imprimirse el gran número de imágenes adquiridas. La ventada deberá ir adecuándose al ojo del visualizador, para que el contraste entre el vaso y el trombo sea el adecuado. Con el entrenamiento que supone ver muchos de estos estudios, los trombos no son de difícil detección. Otra ventaja de las estaciones de trabajo es que nos permite una visualización multiplanar, que se puede angular siguiendo la dirección de las arterias de interés para verlas con más facilidad.

De los signos que pueden visualizarse, el más fiable es la demostración de un defecto de relleno en una arteria pulmonar rodeado del medio de contraste. La amputación de un vaso debido a su oclusión completa es menos frecuente. El hallazgo debe ser visualizado en más de un corte para hacer el diagnóstico, de lo contrario podríamos estar ante alguna falla técnica. Los trombos crónicos suelen ser excéntricos y verse como un engrosamiento de la pared, mientras que los agudos se ven como un claro defecto de relleno.

Existen también signos indirectos como una opacidad pulmonar, un pequeño derrame pleural o una zona de consolidación en forma de cuña adyacente a la pleura, con vértice hacia el hilio. Ninguna de estas alteraciones es específica, por lo que el diagnóstico no puede confiarse a ellas.

Existen diversas normativas y protocolos para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar que tienen en cuenta datos de laboratorio, sintomatología y otros resultados. Uno de los mayores estudios sobre este tema, el PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosys), demuestra de qué manera la angiotomografía arroja mejores resultados que otros estudios y explica mediante distintos algoritmos cuándo realizarla.

En los siguientes enlaces encontrarán bibliografía de relevancia sobre el tema, tanto desde un abordaje imagenológico como clínico.

Desde un abordaje clínico:

Desde un abordaje imagenológico: